Нейроортопедия является подразделом ортопедии. Нейроортопеды специализируются на заболеваниях, при которых нарушения в нормальном функционировании нервной системы принимают форму ортопедичеких болезней. Иными словами, врачи-специалисты занимаются функциональными проблемами или деформациями мышц, костей и суставов, вызванными болезнями нервов, головного или спинного мозга.

 

Многие неврологическими заболевания непосредственно влияют на опорно-двигательный аппарат. К ним, например, относятся расстройства моторики, происходящие от инфантильных поражений мозга (детский церебральный паралич), врождённое расщепление позвоночника (spina bifida), кровоизлияние в мозг, рассеянный склероз, черепно-мозговые травмы вследствие физических повреждений или врождённой дистрофии.

 

Последствия неврологических расстройств для опорно-двигательного аппарата человека могут вариироваться от дефектов координации конечностей и мускулатуры туловища до искаженного восприятия пациентом своего собственного тела и его положения в пространстве. Таким образом они обуславливают ослабление мускулатуры (паралич), некоторые виды мышечных судорог (мышечная спастичность) или мышечную несбалансированность. Результатом этих нарушений зачастую становятся искривление осанки, ограничение подвижности суставов из-за укорочения прилегающих к нему мышц или деформация суставов.

 

Диагностика

 

Для того, чтобы точно определить тип заболевания и нужную терапию, нейроортопеды проводят полное неврологическое и ортопедическое обследование после изучения истории болезни пациента. При необходимости в диагностику могут быть включены и другие анализы, как, например, тесты на визуализацию или анализ походки.

 

Междисциплинарный подход прежде всего!

 

Дефекты, вызванные таким комплексом заболеваний, как правило, не излечимы полностью. Поэтому нейроортопеды стремятся достичь максимальной свободы движений и самостоятельности для своих пациентов. Как следствие, для этой отрасли медицины типична командная работа разных специалистов. Чаще всего нейроортопеды обращаются за помощью к нейропедиатрам или нейрологам, к физиотерапевтам, эрготерапевтам и ортотехникам.

 

Специфика лечения и конкретный комплекс мероприятий разрабатываются с учётом целей и ежедневной рутины пациента. Поэтому, особенно в случае детей, к обсуждению терапии допускаются родители, опекуны или педагоги, которые обладают уникальными знаниями об индивидуальных слабостях и трудностях пациента.

 

Функциональные нарушения, для которых подходит нейроортопедия:

• миастения и мышечная спастичность;
• недостаточный контроль шейных мышц для поддержания головы;
• нестабильность осанки и искривление позвоночника (сколиоз);
• чрезмерный прогиб поясничного отдела позвоночника (гиперлордоз);
• нестабильность тазобедренного сустава и прогрессирующий вывих бедра;
• нарушения крупной моторики;
• неспособность ходить и стоять из-за гиперпластичности мышцы-сгибателя тазобедренного сустава и других групп мышц;
• контрактура коленной капсулы;
• конская стопа, плоскостоние или косолапость из-за гиперпластичности мышц стопы;
• некоторые виды ассиметрии длины ног;
• проблемы с захватом и удержанием предметов, а также прогрессирующая сгибательная контрактура суставной капсулы из-за неправильного положения лучезапястного, локтевого или плечевого суставов.

Терапия

 

На данном этапе развития медицины нет терапии, позволяющей полностью восстановить нервные волокна. Однако, на вооружении врачей находится ряд технологий и процедур, направленных на частичное восстановление поврежденных и формирование новых волокон, что значительно повышает качество жизни пациента и даёт стойкий долгосрочный эффект. В нейроортопедии применяются так называемые консервативные методы лечения: медикаментозная или физиотерапия, оперативное вмешательство, ортотехническая терапия или лечение при помощи специальной ортопедической обуви.

 

Различные виды физиотерапии часто применяются для лечения лёгких функциональных нарушений или как вспомогательная процедура. Если же операция неизбежна, нейроортопеды отдают предпочтение щадящим (малоинвазийным) методам. Самые стойкие результаты обеспечиваются комбинацией операции и ранней реабилитации с использованием ортезов. Ортезы относятся к медицинской технике наружного применения для стабилизации, фиксации и коррекции опорного каркасса туловища или конечностей. Примерами ортезов служат поддерживающие корсеты для фиксации корпуса, специальная устойчивая обувь для терапии «конской стопы», или ортопедические стельки. Все ортезы являются строго медицинской продукцией и изготавливаются ортотехниками.

 

Выбор конкретного ортеза зависит от степени тяжести заболевания, возраста пациента и от типа паралича (вялый или спастический). Разнообразие приспособлений включает в себя аппараты для стояния, тренажёры для хотьбы, колёсные ходунки, кресла-каталки, поддерживающие корсеты или функциональные фиксаторы рук и кистей, которые индивидуально подгоняются под каждого пациента.

 

Иногда применяются инъекции ботулинического токсина. Они могут на несколько недель снять мышечный спазм, что делает возможным дальнейшее лечение.

 

Цели нейроортопедического лечения:

• Лечение мышечного дисбаланса;
• Предотвращение укорачивания мышц и дегенерации суставов в руках и ногах;
• Снятие общего напряжения мышц;
• Развитие мышечного баланса ног;
• Стабилизация тазобедренного, коленного и голеностопного суставов;
• Стабилизация туловища и позвоночника;
• Стабильный перенос веса, возможность стоять и ходить;
• Развитие мышечного баланса рук.

 

Индивидуальный подход

 

Нейроортопедические заболевания очень сложны и многокомпонентны. Поэтому важно не только правильно определить терапию, но и сделать это своевременно. Врач может назначить операцию исключительно в самом крайнем случае, ограничиваясь выбором самых щадящих процедур. Ортезы и вспомогательные приспособления должны быть максимально удобными, а медикаменты приниматься в минимальных дозах. Индививуально подобранная целевая реабилитация помогает улучшить терапию как для самого пациента, так и для его/её близких.

Противовирусные препараты симепревир и даклатасвир в сочетании с интерфероном с успехом прошли третью фазу испытаний. Эта комбинация препаратов достигает результативности телапревира при значительно меньшем количестве побочных действий. «Кроме того, в случае с симепревиром, на четвертой неделе лечения у пациентов наблюдается стойкий вирусологический ответ, предвещающий успешную терапию», – добавляет Хольгер Хинриксен из Центра гастроэнтерологии и гепатологии города Киля. Именно он представил результаты исследования (ATTAIN) на конгрессе во Франкфурте-на-Майне, посвященному способам борьбы с вирусным гепатитом.

 

Симепревир не уступает телапревиру

 

В исследовани ATTAIN приняли участие 763 пациента из 24 стран Европы и из Израиля. В выборку вошли люди, которых уже лечили от гепатита С первого генотипа, но которые оказались невосприимчивы или частично невосприимчивы к стандартной терапии пегилированным интерфероном и рибавирином.

 

Во время параллельного слепого рандомизированного исследовании пациенты получали либо 150 мг суточной дозы симепревира с рибавирином, либо 750 мг телапревира в комбинации с рибавирином в течение 12 недель. В группе симепревира 23% пациентов имели Q80K-полиморфизм, который повлиял на ослабление действия препарата. В группе телапревира таковых было 16,9%.

 

Первые результаты продемонстрировали, что симепревир не уступает телапревиру по данным, собранным за 12 недель терапии. Окончательный результат подтвердил, что за этот период было достигнуто состояние устойчивого вирусологического ответа у 54% пациентов симепревир-группы и 55% пациентов телапревир-группы. Какие-либо существенные различия между европейской и израильской когортами не наблюдались.

 

Среди пациентов, у которых полностью отсутствовала реакция на традиционное лечение, вирусологический ответ по истечении 12 недель наблюдался у 44% из симепревир-группы и у 46% из телапревир-группы. Там же, где реакция была только частичной, эффект был достигнут у 70% (симепревир) и 69% (телапревир) пациентов.

 

«Результаты этого большого, международного исследования показывают не только то, что терапевтический эффект обоих препаратов аналогичен. Мы можем также определить новые группы пациентов, которые теперь смогут получить необходимое им лечение», – говорит Хинриксен. «Несмотря на продолжающийся поиск безинтерфероновых способов лечения гепатита С, этот препарат всё ещё сохраняет свое место в стандартных методах лечения», – дополняет доктор.

 

Четвертая неделя решает всё

 

Конечный успех терапии можно предсказать уже на четвертой неделе. У пациентов с вирусологическим ответом HCV-РНК ниже 25 МЕ/мл в эту неделю был 67% шанс добиться стойкого вирусологического ответа после 12 недель терапии. Те же, у кого данный показатель был 25 МЕ/мл или выше, достигли устойчивого ответа только в 3% случаев. «Четвертая неделя является хорошим индикатором успеха терапии с 25 МЕ/мл в качестве порогового значения», – подытоживает Хинриксен.

 

Нежелательные побочные действия реже встречались в группе симепревира. Так, прекращение лечения из-за непереносимости имело место только в 1,8% случаев в симепревир-группе, тогда как по этой причине из телапревир-группы выбыли 8,3% участников. Наиболее распространенным побочным эффектом был зуд – в 37,5% (симепревир) случаев против 46,6% (телапревир), за ним следовала усталость – 34,8 % против 40,4% соответственно. От головной боли страдали 26,9 % пациентов в симепревир-группе и 31,5% – в телапревир-группе. Лучше всего симепревир справился с анемией – 25,6% пациентов из этой группы пожаловались на недуг по сравнению с 41,1% учасников, принимающих телапревир. Тошнота встречалась у 19,5% и 28,6% соответственно.

 

Исследование COMMAND: даклатасвир также не уступает телапревиру

 

Текущие результаты третьей фазы испытаний даклатасвира – COMMAND – представила профессор-доктор Ира Якобсон, руководитель отделения гастроэнтерологии и гепатологии в Weill Cornell Medical College в г. Нью-Йорк. Целью исследования было определить эффективность телапревира в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином по сравнению с даклатасвиром в той же комбинации. Выборка участников была ограничена пациентами с первым генотипом гепатита С. Результаты испытаний продемонтрировали, что стойкий вирусологический ответ при лечении даклатасвиром в течении 12 недель был достигнут с процентом успешности сопоставимым с телапревиром.

 

В открытом исследовании приняли участие 602 человека, из которых 402 пациента получали даклатасвир и 200 – телапревир. Первые результаты зарегистрировали эффективность воздействия даклатасвира на 85,1% участников и телапревира – на 81,3% пациентов в ргуппе гепатита С с генотипом 1b. Менее позитивные результаты получены у пациентов с генотипом 1а. Из этих участников стойкая реакция после 12 недель приёма наблюдалась лишь у 64,9% в даклатасвир-группе и у 69,7% в телапревир-группе.

 

Никаких новых рисков!

 

Даклатасвир и телапревир похожи не только по результативности, но и по сопряженным рискам. «Не было замечено никаких новых опасных реакций организма или проблем с переносимостью даклатасвира», – подтвердила Якобсон.

 

По итогам исследования картина переносимости даклатасвира приятно удивила. Показатели возникновения анемии при приёме даклатасвира сократились с 47% до 18% по сравнению с телапревиром. Тошнота наблюдалась у 21,9% пациентов, принимающих даклатасвир, тогда как в телапревир-группе аналогичный симптом закрепился на отметке 37% больных. Частота появления кожных высыпания и общей слабости организма была одинаковой в обеих группах. Вот только головные боли были более частыми спутниками больных, принимающих даклатасвир (34,1% пациентов против 28,5% в телапревир-группе).

 

Говоря о дальнейших возможностях применения даклатасвира, Якобсон отметила, что этот препарат может стать также безопасным и эффективным компонентом безинтерфероновой терапии, направленной на целевое воздействие против конкретных генотипов гепатита С.

Совсем недавно «коротконожкам» предлагали выбирать из трёх вариантов: носить специальную ортопедическую обувь, использовать костыли или же, в худшем случае, инвалидную коляску. Теперь всё изменилось. Благодаря кольцевым фиксаторам, которые изобрёл Гаврил Илизаров, можно исправить недочёты природы и удлинить кости, мышцы и сухожилия.

 

Выравнивание костей для улучшения равновесия

 

Наращивание новой костной ткани ведет к удлинению конечностей. Это осуществляется при помощи компрессионно-дистракционного аппарата (КДА) или аппарата Илизарова. Лечение заключает в том, что сначала кости намеренно ломаются, затем фиксируются внешним зажимом и вновь срастаются. Необходимость перелома объясняется спецификой естественного процесса заживления кости. Пока кость срастается, на месте перелома постепенно формируется утолщение (мозоль). Эта мозоль появляется благодаря остеобластам, также её отчетливо видно на снимке рентгена. Однако на этом этапе само утолщение еще не затвердело, ведь клетки не переродились в костную ткань. Именно такого рода пластичность даёт возможность постепенно растягивать мозоль и удлинять ногу. Фиксатор обеспечивает оптимальное положение ноги для правильного срастания кости и заживления места перелома. Аппарат периодически переустанавливается на нужное расстояние и «разводит» кости. Это способствует постоянному процессу заживления и формированию новой костной ткани.

 

Подобный рост не бесконечен

 

Скорость наращивания новой кости не превышает 1 мм в день, что ограничено растяжимостью нервов, мышечной ткани и связок. Разработанная 30 лет назад процедура до сих пор доказывает свою эффективность. Это касается не только врожденных случаев укороченных конечностей, но и и дефектов кости вследствие травм и опухолей. С помощью фиксатора Илизарова многие пациенты смогли значительно улучшить качество жизни или вернуть утраченную свободу движения. Особенно это актуально для молодых людей, страдающих перекосом тазовых костей или травмами позвоночника, которые приводят к плачевным последствиям в дальнейшем.

 

Смещающая остеотомия – выпрямление оси нижних конечностей при артрозе

 

Коррекция костей задействована также для решения другой проблемы равновесия, например, при смещении оси нижних конечностей. Неравномерное распределение нагрузки приводит к стиранию опорного хряща в коленном суставе. При «О» образной форме ног повышенная нагрузка распространяется на внутреннюю част сустава, при «Х» образной – на внешнюю. Если болезнь запущена, сустав стирается настолько, что его невозможно различить на снимке рентгена. Для лечения такого типа артроза практикуют оперативную коррекцию формы ног. Операция помогает затормозить развитие артроза, а иногда и вовсе остановить его. Степень коррекции определяется врачом-ортопедом.

 

Во время операции, под коленным суставом вырезают небольшой участок кости с внешней или внутренней стороны. С помощью разжимов, полученный разрез в кости расширяется до тех пор, пока ось ноги не выпрямится и кости не примут физиологически правильную форму. Затем к кости прикручивается специальная пластина, закрепляющая кость под нужным углом. Этот тип операций позволяет во многих случаях остановить развитие артроза или, по крайней мере, замедлить его. После восстановления кости и полного заживления надреза, боковая пластина вынимается. Смещающая остеотомия является спасительной альтернативой для молодых пациентов. В их случае, замена сустава на искусственный несет в себе ряд недостатков и противопоказаний, да и срок службы такого сустава не безграничен.

 

Важно помнить, что при проведении остеотомии необходимо соблюдение одного условия – артроз не должен быть запущенным. Если коленные хрящи полностью разрушены, нельзя ожидать радикального улучшения подвижности и чувствительности сустава после операции.

Ингибитор тирозинкиназы ленватиниб, показаный пациентам с высокодифференцированной радиойодрезистентной формой рака щитовидной железы, в ходе исследований продемонстрировал увеличение выживаемости пациентов без прогрессирования болезни на 14.7 месяцев. Результаты исследования были представлены доктором медицинских наук профессором Мартином Шлумбергером на конгрессе Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 2014.

 

Только 10% пациентов с прогрессирующей высокодифференцированной радиойодрезистентной карциномой щитовидной железы переживают порог в 10 лет после обнаружения метастазов. Варианты лечения для таких пациентов в настоящее время ограничены. В 2013 году на том же конгрессе ASCO были получены хорошие результаты ингибитора тирозинкиназы сорафениба. Европейское агентство лекарственных средств рекомендовало утвердить препарат в апреле 2014 года.

 

Ленватиниб обеспечивает 14,7 месяцев без развития рака

 

Ленватиниб представляет собой оральный ингибитор мультикиназы. В второй фазе испытаний он доказал свою эффективность для радиойодрезистентных пациентов. По этой причине фармацевтическая компания Эйсай (Eisai) согласилась профинансировать третью фазу испытаний – SELECT- направленную на определение переносимости препарата и его эффективности по сравнению с плацебо.

 

В исследовании принимали участие 392 пациента были приняты с радиойодрезистентной формой рака щитовидной железы, некоторые из которых уже частично прошли терапию. Затем участники были в случайном порядке разделены на две группы в соотношении 2:1. Первая группа получала ленватиниб перорально одной дозой в 24 мг в сутки. Вторая группа получала плацебо до начала прогрессирования заболевания. С ухудшением состояния, плацебо заменялся на дейсвующее лекарство.

 

Главной задачей испытания было определить выживаемость пациента без прогрессирования рака. Также приследовались цели выявления общей частоты ответа, увеличения общей выживаемости и безопасности. В группе ленватиниб развитие рака у пациентов замораживалось в среднем на 13,8 месяцев, тогда как в группе плацебо аналогичный показатель составил только 3,9 месяцев.

 

Ленватиниб значительно увеличил выживаемость без прогрессирования заболевания с 3,6 до 18,3 месяцев. Начальный эффект был замечен после двух месяцев лечения. Даже в подгруппе пациентов, которые ранее получали терапию против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), ленватиниб продлил выживаемость с 3,6 до 15,1 месяцев. Эффективность ингибитора мультикиназы была также зафиксирована во всех других подгруппах пациентов, которые ранее получали терапию. Частота объективного ответа составила 65% (плацебо 2%). Данные по общей выживаемости еще не доступны.

 

Побочные эффекты

 

К сожалению, ленватиниб продемонстрировал ряд побочных действий. Среди них самыми распространёнными были гипертония, диарея, снижение аппетита, потеря веса и тошнота. Вследствие побочных эффектов доза препарата была уменьшина для 78,5% пациентов.

 

«Мы уверены, что результаты наших исследований помогут сделать применение ленватиниба стандартной терапией для пациентов с высокодифференцированной радиойодрезистентной формой рака щитовидной железы», – утверждает профессор Шлумбергер. Только около года назад такой тип рака не поддавался лечению. Теперь всё иначе. С сорафенибом и ленватинибом на сегодняшний день доступны два ингибитора тирозинкиназы.

 

По материалам компании Эйсай (www.eisai.co.uk)

За различиями в восприятии боли пациентами скрыты разные биологические и психологические механизмы, которые следует учитывать при выборе терапии. Эту мысль озвучил на симпозиуме в рамках недели неврологии в Мюнхене профессор Ральф Барон, директор отделения исследований неврологической боли и терапии в клинике неврологии Университетской больницы Шлезвиг-Гольштейна.

 

«Генотип, этиология (изучение причин заболевания) и экологические факторы влияют на индивидуальную патофизиологии», – поясняет невролог. Это факторы учитываются в практической медицине, чтобы опреледить характеристики индивидуального фенотипа боли с помощью различных диагностических мер.

 

Два типа восприятия боли

 

Один из способов создании индивидуального профиля восприятия боли – это методика QST-профилирования. QST расшифровывается как «количественное сенсорное тестирование», что представляет собой линейный график, на который нанесены 13 отдельных параметров восприятия боли. Нулевая линия отделяет параметры усиление ощущений (усиление функции) от их уменьшения (потеря функции), создавая таким образом для каждого пациента индивидуальный профиль.

 

С помощью кластерного анализа, учёным удалось выделить два принципиально отличающихся типа восприятия боли. На основании данных, полученных от более чем 3500 человек, было установлено, что у тех пациентов, чьи нервы не были повреждены, линия графика проходила над отметкой нуля, а у пациентов с поврежденными нервами или с признаками дегенерации нервной системы показатели лежали в плоскости ниже нуля.

 

Профилирование болевого восприятия облегчает выбор терапии

 

Профессор Барон проиллюстрировал применение болевых профилей случаем из практики. Один из его пациентов страдал двусторонней невропатической болью спины в результате тяжелой травмы позвоночника. За 10 дней лечения прегабалином боль значительно уменьшилась, но это улучшение наблюдалась только на правой стороне тела, в то время как боль в левой части спины не изменилась.

 

Двустороннее сравнение показало два очень разных QST для этого пациента. Слева обнаружилась тяжелая потеря чувствительности, а также сильное снижение плотности нервных волокон. Справа же чувствительность оставалась нормальной, и лишь плотность нервных волокон была немного снижена. В этом случае два различных механизма привели к двусторонней невропатической боли с одинаковыми симптомами.

 

В качестве другого примера профессор Барон представил небольшое исследование окскарбазепина – противосудорожного препарата, который влияет на экспрессию натриевых каналов. Согласно инструкции, он должен действовать на неповрежденные, чувствительные нервные волокна, что исключает его применение для лечения боли, вызванной дегенерацией волокон. Исследование подтвердило, что окскарбазепин действовал в два раза эффективнее у больных с чувствительными периферическими болевыми рецепторами по сравнению с пациентами, у которых болевое профилирование показало, что данные рецепторы уже не функционировали.

 

Анкетирование как способ определения профилей восприятия боли

 

Поскольку QST профилирование занимает очень много времени, Барон думает о создании характеристик на основе анкет, которые могут быть заполнены пациентом самостоятельно. С этой целью немецкая фирма Пфайзер предоставила ему данные 1231 пациента. С помощью кластерного анализа профессору Барону и его коллегам удалось определить у этих пациетнов три различных профиля восприятия боли.

 

В первой группе, прегабалин показал высокую эффективность для уменьшения боли, во второй группе он продемонстрировал лишь незначительное преимущество по сравнению с плацебо, в третьей – полную безрезультативность.

 

Таким образом, будущее противоболевой терапии может включать в себя предварительное определение восприимчивости пациентов к определенным обезбаливающим посредством профилирования, что значительно повысить эффективность самого лечения.

Любой терапевт должен понимать значение эффектов плацебо у предписанных им анальгетиков и серьезно относиться к своей роли посредника. Оба эффекта являются одними из самых увлекательных и наменее используемых явлений в повседневной медицинской практике.

 

Но речь идет не о замене эффективного обезболивающего «пустыми препаратами», а об использовании эффекта плацебо в качестве дополнения, которое может оптимизировать любое обезболивающее лекарство.

 

По мнению ученых, с помощью этой смены парадигм во всех сферах медицинской помощи открываются совершенно новые возможности для профилактики и лечения боли. Эффект плацебо должен быть принят во внимание в физиотерапии, спортивной терапии и, прежде всего, в психологии.

 

Обезболивание с помощью плацебо как основная линия лечения

 

«Влияние плацебо на обезболивание научно доказано и не должно игнорироваться врачами», – настаивают ученые. Для них изучение эффектов плацебо и ноцебо отражает пересечение медицины с психологией. В своем исследовании они, в частности, рассматривают вопрос о том, как могут быть реализованы нейро- и психо-биологические основы для принципа действия плацебо в исследованиях и на практике.

 

По мнению ученых, ключом к этому являются уважительные отношения между врачом и пациентом в повседневной практике и понятная информация о болезни и лечении. Это значит, врачам рекомендуется отказаться от пугающей информации о лекарствах и лечебных мерах и сообщать об эффектах положительно, но реалистично.

 

Комплексный нейробиологический процесс

 

Несколько разных исследований подтвердили, что механизмы эффекта плацебо не являются чисто психологическими, а что это сложный нейробиологическое процесс. Как объясняют неврологи, плацебо приводит к уменьшению болей засчет когнитивных зон мозга, стимулируя выработку эндогенных опиатов и каннабиноидов.

 

Реакции плацебо зачастую основаны на сопоставимых биологических процессах управления, таких как ожидаемый эффект действия медикаментов. Этим можно объяснить тот факт, что в ходе клинических испытаний 50-70% участников группы плацебо испытывают те же положительные эффекты, что и участники, принимающие настоящие лекарства. С другой стороны, многие участники жалуются на побочные эффекты от медикаментов, хотя они находились в группе плацебо и, казалось бы, принимали неактивные препараты.

 

Какой тип личности наиболее податлив эффекту плацебо?

 

Исследования показали, что в качестве центральных психологических механизмов в этих эффектах у пациентов выступают ожидания, страхи и предыдущие болезни и связанная с ними история лечения. Значительное влияние на эти факторы могут иметь взаимодействия врача и пациента, благодаря сознательному или бессознательному влиянию ожиданий пациентов, обещанию выздоровления или засчёт внимательного отношения к пациенту и сопереживания – и не в последнюю очередь, благодаря внушаемости пациента.

 

Что касается этой предрасположенности, на международном съезде по состоянию исследований плацебо в Тюбингене, немецкие учёные озвучили следующие результаты: все пациенты делятся на «экстерналистов» и «интерналистов». Чем меньше пациенты берут на себя ответственность за своё здоровье, тем больше они поддаются внешнему влиянию и эффекту плацебо – они прибегают к экстернализации. Интерналисты же считают, что лучше всего помочь себе могут они сами и их реакция на плацебо является довольно низкой.

 

Учёные также считают, что пришло время реализовать эти знания для оптимизации лечения пациентов. В ходе исследований было выявлено, что ожидания от терапии могут значительно повлиять на действие даже самых сильных анальгетиков и что эти эффекты могут происходить даже после смены медикамента.

 

Часто, когда обезболивающее вещество не приносит результата, врачи назначают другой препарат, который якобы действует лучше. Но меняя лекарство, пациент частично переносит на него опыт неудачи первого препарата.

 

Такой «эффект переноса» оказывает негативное влияние, так как условности играют роль и в фармакологических методах лечения. Поэтому негативные ожидания с точки зрения исследования эффекта ноцебо являются катастрофическими.

 

Лечение хорошо – а доверие ещё лучше

 

Чёткие объяснения об ожидаемой пользе терапии повышает её эффективность. По мнению учёных, вера в лечение, в лекарства, или во врачей, а также поддержка и помощь в некоторых случаях могут играть в процессе выздоровления более активную роль, чем само лечение.

Мозг – уникальный орган человеческого тела. С его помощью мы думаем, чувствуем и проявляем индивидуальность. Несмотря на то, что мозг весит не более 1300 грамм, его энергетическая потребность намного превышает потребность остальных органов. Только в уравновешенной среде, состоящей из электролитов и продуктов обмена веществ, мозг безошибочно выполняет свои сложные задания. С нарушениями обмена веществ, обычными для других частей тела, мозг не справится в одиночку. Являясь центральным пунктом управления, мозг должен быть защищён от таких внешних атак, как инфекции. Именно в этом и состоит задача гематоэнцефалического барьера (ГЭБ).

 

Гематоэнцефалический барьер

 

Вместе со спинным мозгом головной мозг образует центральную нервную систему (ЦНС). Они соединяются там, где голова переходит в шею. Головной и спинной мозг являются основными элементами многих структур и задач. От всего остального организма они отделены гематоэнцефалическим барьером. О существовании подобного барьера между кровью и центральной нервной системой ученые догадывались давно, но лишь в 1967 смогли доказать её наличие под микроскопом.

 

ГЭБ – ограждение, обеспечение и устранение отходов

 

Центральная нервная система снабжается кровью не напрямую. Между каждым маленьким кровеносным сосудом и окружающей мозговой тканью находится гематоэнцефалический барьер. У него три задачи: защищать центральную нервную систему от внешних воздействий, снабжая ее в достаточной мере питательными веществами и кислородом, и обеспечивать вывод продуктов обмена веществ. Защиту ЦНС можно сравнить с плацентой, которая во время беременности образует границу между системами кровообращения матери и ребёнка, защищая малыша и обеспечивая его всем необходимым.

 

Что проходит через гематоэнцефалический барьер?

 

Гематоэнцефалический барьер пропускает только очень маленькие молекулы, например, молекулы кислорода. Для бòльших веществ существуют другие системы транспортировки. Они обеспечивают контролируемую транспортировку, например, глюкозы или нейромедиаторов из крови в мозг. Мозг тщательно защищён гематоэнцефалическим барьером от проникновения всех других веществ, например токсинов или возбудителей заболеваний. Тем не менее, некоторые вещества могут преодолеть этот барьер и спровоцировать воспаление мозговой оболочки.

 

Наглядно описать защитную функцию гематоэнцефалического барьера можно на примере желтухи: у человека, больного желтухой, все органы становятся жёлтыми. Особенно отчётливо это проявляется на коже. Не желтеет только ЦНС, потому что жёлтый пигмент не может преодолеть гематоэнцефалический барьер.

 

Как выглядит гематоэнцефалический барьер?

 

Стенки капилляров мозга выстилают эндотелиальные клетки, не имеющие промежутков. Над ними находится тонкая мембрана, окружающая кровеносные сосуды. Далее находится мозговая ткань – ответвления астроцитов, окружающие мембрану. Астроциты не являются нервными клетками, они обеспечивают перемещение веществ от стенки капилляра до плазматической мембраны нейронов. Астроциты располагаются между нервными клетками, отвечающими за способность мыслить.

 

В других органах, например в печени, между отдельными эндотелиальными клетками капилляров есть промежутки. Через них происходит активный обмен веществ крови и ткани, который необходим печени, но не мозгу.

 

Гематоликворный барьер

 

Кроме гематоэнцефалического барьера существует также гематоликворный барьер. Он располагается на границе между кровеносными сосудами и спинно-мозговой жидкостью (ликвором). Циркулируя в желудочках мозга, мозговая жидкость поддерживает трофические и обменные процессы между кровью и мозгом, и выделение продуктов его метаболизма. Гематоликворный барьер несёт защитную функцию и поддерживает баланс ЦНС. Он пропускает только крохотные вещества, необходимые спинно-мозговой жидкости, таким образом влияя на их синтез.

 

Гематоэнцефалический барьер как препятствие

 

Гематоэнцефалический барьер имеет большое значение во время приёма медикаментов. Многие лекарства ни в коем случае не должны попасть в мозг, по причине большого риска побочных эффектов. Тем не менее, при неврологических заболеваниях необходимо, чтобы медикамент проник в мозговую ткань, например при болезни Паркинсона или при опухоли мозга. В этих случаях, лечение зачастую становится неэффективным, так как лекарства не могут преодолеть ГЭБ. Ученые интенсивно занимаются разработкой неврологических медикаментов, которые надёжно преодолевают гематоэнцефалический барьер.

 

Нарушения гематоэнцефалического барьера

 

Определённые заболевания – воспаления, инсульты, опухоли или травмы – приводят к нарушениям гематоэнцефалического барьера. Врачи могут убедиться в этом во время диагностики. Если в вену ввести контрастный препарат, он распределяется по всему организму, не проникая при этом в мозговую ткань. Но на месте повреждения гематоэнцефалического барьера, контрастное вещество проникает в мозговую ткань. Во время диагностики это видно при помощи компьютерной томографии или МРТ. Для врачей проникновение или непроникновение контрастного вещества в мозговую ткань является важным диагностическим показателем того, имеются ли нарушения гематоэнцефалического барьера.

 

Источник: Др. Сузаннэ Шмюллинг

Человеческое тело с ног до головы пронизано артериями и венами. Они обеспечивают нормальный кровоток через сердце. Но иногда, например, при аортокоронарном шунтировании, одна из двух вен, отводящая кровь от ног, удаляется. Каковы же такой потери для кровообращения?

 

В теле взрослого человека, ежедневно вены доставляют к сердцу 7 000 литров крови. За исключением малого круга кровообращения, вены транспортируют кровь с низким содержанием кислорода. Большинство из них относятся к т.н. «сопровождающим» венам, которые проходят в паре с артериями. Поскольку в венах давление ниже, чем в артериях, они формируют систему низкого давления кровотока. Поэтому вены, проходящие через ноги, подвергаются наибольшим нагрузкам: они должны преодолевать силу земного притяжения, перемещая кровь от ног к сердцу.

 

Роль мускулатуры ног в процессе оттока крови

 

Венозные клапаны играют главную роль в процессе перекачки крови из ног. Они функционируют как возвратный клапан и не позволяют крови литься вниз при расслаблении мышц ног. Сама же мускулатура ног и ступней стимулирует работу вен. Когда мышцы сокращаются, возникает давление, которое выталкивает кровь по направлению к сердцу. Здоровым венам нужны регулярные занятия различными видами спорта: плавание, бег и ходьба. Иначе говоря, необходимо активно задействовать мускулатуру ног. Многочасовое сидение или стояние едва ли способны простимулировать кровообращение в ногах. Скорее оно отзовётся застоем крови и усталостью.

 

Кровообращение в ногах

 

Венозная система ног включает в себя три типа вен: внутренние вены проходят глубоко внутри мышц, внешние – находятся на поверхности мышечных тканей, а перфораторные – объединяют первые два типа в единую сеть, пронизывая мышцы насквозь. В нормальном состоянии, кровь перетекает из поверхностных вен в более крупные внутренние вены. На уровне бедра, потоки крови из ног и ступней собираются в бедренной вене (Vena Femoralis), в наружной (Vena iliaca externa) и внутренней (Vena iliaca communis) подвздошных венах. Ножные вены соединяются в полой нижней вене (Vena cava inferior), которая также собирает кровь из органов таза и брюшной полости, направляя её в правое предсердие. Оно же является местом сбора венозной крови, перетекающей от головы, шеи, рук и груди в верхнюю полую вену (Vena cava superior). Венозная кровь, идущая от сердечной мышцы, течет по малым венам, в крупные собирательные вены и далее, в правое предсердие. Какие же последствие для организма возникают, когда одна из вен хирургически удаляется?

 

Формирование нового круга кровообращения

 

Удалённые вены не восстанавливаются. Оставшиеся подкожные вены перебирают на себя их функции и расширяются для транспортировки дополнительных объёмов крови. Например, если исчезает внешняя ножная вена, кровь начинает течь только по внутренним. Иногда могут сформироваться даже новые кровеносные сосуды, снижая нагрузку на рабочие вены. Однако иногда возникают и осложнения. Может случиться так, что оставшиеся вены не смогут обеспечить нормальный отток крови, способствуя образованию застоя и тромба. По этой причине, нога может начать болеть и опухать. Если со временем здоровые участки вен повреждаются, проводится корректировочная операция. Она подразумевает усечение или полное удаление поврежденных вен с целью восстановления беспрепятственного кровообращения.

 

Новая вена для сердца – шунтирование

 

Если закупоривается один из кровеносных сосудов, снабжающих сердце, его можно заменить на искусственный. Такая замена, которая в строго медицинских терминах называется шунтированием, гарантирует пациенту, что его/её сердце будет обеспечено кровью и питательными веществами, что риск инфаркта будет значительно снижен, а кровообращение восстановится. В каких случаях необходимо шунтирование? Ответ на этот вопрос завит от того, где именно находится закупорка сосудов, сколько коронарных сосудов подверглись видоизменению, есть ли опасность сердечной недостаточности и нельзя ли все эти нарушения эффективно вылечить медикаментозным путём.

 

Удаление вен

 

В кардиохирургии используют только левую грудную артерию или, если это невозможно, большую подкожную вену ноги, которая идёт от стопы, проходя вверх по медиальной стороне ноги к паховой области, где соединяется с бедренной веной. Для последующего применения в шунтировании, вена удаляется полностью или частично, без компенсирующей замены. В исключительных случаях, также извлекаются вены из рук. Назначенные к удалению вены вскрывают путём открытого рассечения. Иными словами, эти вены изолируются от окружающей их венозной сетки. Такую процедуру можно провести и артроскопически. В таком случае, через небольшие надрезы под кожу вводится эндоскоп. Хирурги блокируют кровоток при помощи электрических пинцетов или металлических зажимов, вследствие чего вену можно извлечь и использовать для пересадки.

 

После удаления вены, человеческий организм автоматически подстраивается под новые условия: кровоток перенаправляется на уже задействованные и на пересаженные сосуды.